Este documento busca plantear elementos para la discusión del proyecto de ley 339 del 2023 a través del cual el Gobierno nacional busca reformar el sistema de salud en Colombia. Si bien este proyecto aborda casi la totalidad de componentes y aspectos del actual sistema, el análisis que se propone, valorando aspectos positivos y negativos del proyecto de ley, se concentra exclusivamente en la salud pública, entendida como las condiciones y acciones de promoción de salud y prevención de la enfermedad que tuvieran un carácter poblacional y que resultan de la acción conjunta del Estado y la sociedad civil.
Por Diego Iván Lucumí Cuesta, profesor de la Escuela de Gobierno Alberto Lleras Camargo y experto en salud pública
Aspectos positivos del proyecto de ley:
- Hay un énfasis hacia la prevención de la enfermedad. Esta apuesta por la prevención reivindica la necesidad que tiene el sistema de salud de dar un lugar protagónico a la salud pública, cuya casi completa omisión fue una de las limitaciones graves de la Ley 100 de 1993. Esto se ha intentado atender en las últimas dos décadas, lo cual ha implicado, entre otras acciones, el desarrollo de mecanismos de planeación, la adopción de políticas públicas para atender problemas relevantes en salud pública o el fortalecimiento de ciertas áreas del Ministerio de Salud y Protección Social, entre otras acciones. Partir de reconocer estos avances y desarrollos es fundamental en el propósito de continuar el fortalecimiento de la salud pública.
A pesar de la importancia que tiene el que en la propuesta de reforma se enfatice en la prevención de la enfermedad, hay aspectos que en los cuales es necesario revisar los vacíos conceptuales que se describen en la sección de aspectos negativos: lo desigual que ha sido el desarrollo de capacidades en salud pública a nivel territorial, la necesidad de garantizar que se desarrollen acciones de prevención efectivas a partir de la evidencia disponible y la importancia que tiene la valoración adecuada de los retornos que trae la prevención. Con relación a estos retornos, no pueden considerarse en la mayoría de los casos como de corto plazo, entre otras por la carga de enfermedad ya acumulada, y se debe tener en cuenta que valoración inadecuada de los efectos de las acciones de prevención de la enfermedad podrían tener implicaciones negativas en términos financieros, comprometiendo de esta forma la viabilidad del sistema. A su vez, es necesario adoptar los incentivos adecuados para que la prevención de la enfermedad se asuma como un asunto prioritario por todos los actores del sistema de salud.
- Hace explícita la necesidad de considerar los determinantes sociales de la salud como un enfoque ordenador y trazador de la acción en salud pública. Este aspecto enfatiza en el carácter intersectorial requerido para el abordaje de estos determinantes y plantea como instancias nacionales y territoriales para orientar las acciones y los recursos a la comisión intersectorial de determinantes de salud en cada uno de estos niveles de gobierno. En el nivel nacional esta comisión será presidida por el presidente de la República y en ella participarán todos los ministerios. Adelante, se plantean, sin embargo, consideraciones frente a la continuidad de lo que hoy existe con relación a esta comisión.
- Adopta un abordaje territorial. El reconocimiento del territorio como un marco de referencia para el análisis y acción en salud pública puede jugar un papel central en el cierre de brechas en salud, al considerar cómo las condiciones o determinantes estructurales y la distribución inequitativa de determinantes sociales intermedios de la salud influencian la distribución de los resultados o desenlaces que se han documentado entre entidades territoriales en Colombia.
- En la intención de adoptar un abordaje territorial, se destaca también la intención del fortalecimiento de la rectoría del sistema por parte del Ministerio de Salud y las secretarías territoriales de salud. Para una adecuada gobernanza, este propósito no debe desconocer el papel de la sociedad civil y de otros actores en lo involucrados en actividades y fines de la salud pública.
Un asunto prioritario es garantizar que los mecanismos de gobernanza que se adopten sean acordes a las características y capacidades de los territorios y que sean simples en su estructura. En otras palabras, la adopción de un abordaje territorial no debería llevar a la creación de una estructura organizacional compleja.
- En este aspecto resulta fundamental tener en cuenta las capacidades territoriales para asumir la conformación y funcionamiento de las comisiones departamentales, distritales y municipales de determinantes de la salud.
- Como parte de este enfoque territorial es bienvenida la intención de favorecer los mecanismos de cooperación, coordinación, integración y articulación entre entidades territoriales. Al igual que la asociación que se busca promover entre direcciones territoriales de salud o la focalización o subdivisiones internas del territorio para responder a necesidades específicas de la población. Este aspecto requiere contar con suficientes herramientas técnicas, administrativas y financieras para lograr los propósitos que se fijan. Adicionalmente, es fundamental generar los incentivos adecuados para promover este tipo de mecanismos y contar con un inventario que permita valorar la viabilidad del uso de cada uno de los mecanismos de articulación y subdivisión propuestos en los artículos 16 y 17 del proyecto de ley.
- De igual forma, se destaca la propuesta de creación de unidades zonales de planeación y evaluación (artículo 45). Estas, sin embargo, deberían tomar en cuenta lo que se ha avanzando con respecto a los mecanismos e instrumentos de planeación en salud pública con los que cuenta el país.
La adopción de un abordaje territorial debería ir de la mano con una intención explícita de fortalecer el Instituto Nacional de Salud, sin que esto implique el cruce de sus competencias con otras instancias existentes o que se pretendan crear.
- Interés de fortalecer articulación con instrumentos de planeación sectorial y territorial: de forma reiterada en el articulado hay una apuesta por vincular la salud pública a los planes nacionales y territoriales de desarrollo. Esto es un asunto fundamental si se asume que la salud pública requiere en gran parte de decisiones y acciones más allá del sector salud. Sin embargo, se debe hacer una profunda reflexión de por qué ha sido tan difícil consolidar una visión intersectorial en salud pública en Colombia. ¿Es un asunto de voluntad política? ¿Se debe a falta de conocimiento de lo que implica la salud pública? ¿Faltan mecanismos e incentivos adecuados que faciliten esta vinculación entre sectores y actores? Las respuestas a estas preguntas y otras alrededor de la intersectorialidad son fundamentales para poder establecer qué es lo que necesitaría incluir un proyecto de reforma a la salud o en otros instrumentos de política pública. De lo contrario se corre el riesgo de que esto quede como una pura mención y no se definan los mecanismos que se requieren para que esto se concrete, algunos de los cuales podrían no requerir de una reforma sino de una adecuada implementación y evaluación de lo que hoy existe.
- Asistencia técnica territorial: los logros en salud pública de cualquier sistema de salud están fuertemente asociados a las capacidades y desempeños en todos los niveles de gobierno u organización territorial o administrativa que se defina. Entendiendo de manera general capacidades como habilidades, generación y uso de evidencia, recursos (talento humano, económicos, tecnológicos y otro tipo de infraestructura), alianzas, voluntad política y liderazgo. Una seria limitación en Colombia es la escasa atención que se ha puesto al desarrollo de capacidades en salud pública, en la medida que gran parte de los esfuerzos se han centrado en dos aspectos, que, si bien son fundamentales, son, a la vez, insuficientes. Por un lado, se ha avanzando en acumular en construir evidencia sólida sobre la situación epidemiológica del país y evidenciar brechas entre territorios. De otro lado, se ha priorizado e invertido de forma importante en diferentes acciones en salud pública (no siempre con comprobada evidencia de su efectividad). Sin embargo, es poco factible lograr mejores resultados si no existe una adecuada capacidad en salud pública.
En este sentido, lo planteado en el artículo 15 del proyecto de reforma puede ser una oportunidad para avanzar en la dirección de consolidar las capacidades en salud pública de las entidades territoriales. Sin embargo, frente a este propósito hay varias limitaciones en este artículo que sería útil atender: 1) se hace mención a la asistencia técnica y no al fortalecimiento de las capacidades. Siendo la asistencia técnica solamente uno de los diversos tipos de mecanismos que se han propuesto y documentado en la literatura para el fortalecimiento de capacidades; 2) lo que se propone en términos de asistencia técnica corresponde a reuniones del nivel nacional o territorial orientadas a favorecer la coordinación entre niveles de gobierno, esto ni siquiera se configura en lo que se espera de la asistencia técnica como herramienta de fortalecimiento de capacidades; 3) lo propuesto no lleva a favorecer el desarrollo de una iniciativa o intervención más robusta orientada a fortalecer capacidades, mejorar el desempeño y lograr mejores resultados en salud pública; y 4) este artículo ni otros del texto de la reforma llevan a concretar los recursos que se podrían requerir para construir capacidad en salud pública y tampoco a articular otros mecanismos que podrían vincularse a este objetivo como el desarrollo de programas de calidad y acreditación de las entidades territoriales de salud pública.
Aspectos negativos del proyecto de ley:
- Débil o inadecuado soporte técnico en diagnóstico de la situación de salud pública en el país: el adecuado diagnóstico es, sin duda, un aspecto fundamental para orientar de forma adecuada las decisiones en política pública. Frente a esto, es necesario que:
- Se tenga cuidado en asignar al sistema de salud resultados que no dependen de manera exclusiva del sector salud y son producto de las acciones u omisiones en otros sectores. Una adecuada presentación e interpretación de esta información, por ejemplo, daría más fuerza a la necesidad de adoptar un enfoque desde los determinantes sociales de la salud.
- Es importante tener suficiente rigor al momento de hacer ciertas comparaciones. Por ejemplo, incluir 2020 como un año típico en la presentación de ciertos indicadores resulta altamente problemático, en la medida que todos los sistemas de salud del mundo fueron afectados de forma negativa en la respuesta de salud pública a consecuencia de la pandemia por COVID-19 y las medidas tomadas por los gobiernos para su control. En este caso, es importante usar técnicas adecuadas para el análisis de esta información y tener en cuenta las tendencias históricas de los eventos trazadores que se incluyen en la exposición de motivos. En este mismo sentido, hay información cuya presentación es inadecuada e induce a errores o aproximaciones sesgadas sobre el comportamiento de determinados indicadores. De igual forma, una valoración de los resultados en salud en el país debería resaltar con igual fuerza aquellos aspectos en los que se han tenido resultados positivos, pues estos son logros a mantener y fortalecer en cualquier intento de reforma.
- El diagnóstico en lo que se relaciona a salud pública debería ser más completo, de tal forma que se pueda justificar y orientar mejor las decisiones que se describen en esta materia en el articulado del proyecto de ley. Si bien se destaca que se haya incluido información sobre algunos de los determinantes intermedios de la salud, centrarse principalmente en indicadores en salud pública sin considerar otra evidencia que subyace a estos es un ejercicio parcial y problemático.
- Vacíos conceptuales y operativos
- No es clara, en general, la conceptualización que soporta en el proyecto de ley varios de los aspectos relacionados con la salud pública. Adelante se señala, por ejemplo, lo problemático que resulta darle la relación que se plantea entre prevención y determinantes sociales de la salud. Si bien de forma rápida se podría asumir que estos asuntos son exclusivamente de forma, este no es el caso, porque una adecuada conceptualización debería contribuir a una apropiada implementación y evaluación de los aspectos que se abordan en la reforma.
- Tampoco es clara la perspectiva de promoción de la salud que subyace a lo indicado en el texto de reforma.
- Como parte de las definiciones se propone en el numeral 10 del artículo 4 que el sentido de la salud preventiva es el abordaje de los determinantes sociales de la salud. Dos consideraciones adicionales aquí. Por un lado, resulta fundamental establecer a qué se refiere el concepto de salud preventiva. De otro lado, y enfatizando en los vacíos conceptuales ya descritos, dado que no es claro el marco conceptual que subyace a la propuesta de reforma, se podría asumir que se adopta lo que conceptualmente se ha denominado prevención primordial, entendida como el abordaje de factores sociales y ambientales en toda la población.
Si bien este concepto de prevención primordial amplió los tres niveles de prevención propuestos por Leavell y Clark en la segunda mitad del siglo pasado (prevención primaria, secundaria y terciaria), su perspectiva sigue teniendo elementos de enfoque de riesgo. Por tanto, resulta problemático desde el punto conceptual señalar que la salud preventiva que se propone en el texto de la reforma se va a orientar al abordaje de los determinantes sociales de la salud, porque estos son mucho más amplios que lo que se busca con las acciones de prevención e incluyen lo que se espera desde la perspectiva de la promoción de la salud.
- Conceptualmente se puede estar sobredimensionando el papel de la atención primaria en salud (APS) al sugerir en su definición (numeral 6, articulo 4) que es con esta que se abordan los determinantes sociales de la salud. Si bien la APS tiene un papel frente a esto, no es suficiente para abordar completamente, al menos para la salud pública, la todo lo que se espera de la adopción de un enfoque de determinantes sociales. Aquí es clave establecer con claridad la articulación entre la APS y la salud pública, garantizando que no se asuma que la primera corresponde a la segunda.
- En el artículo 6 se propone un listado no excluyente de determinantes sociales de la salud, estos corresponden a lo que la Organización Mundial de la Salud (OMS) en su modelo ha denominado como determinantes intermedios de la salud. Aquí vuelve a ser problemático lo conceptual, porque al no conocer el marco de referencia en el que se basa la reforma, surge la duda con respecto a dónde queda lo que la OMS ha denominado determinantes estructurales y determinantes de las inequidades en salud, siendo estos los que condicionan los que hacen parte de los determinantes intermedios de la salud.
- En lo previsto con relación al modelo de atención (Capítulo VIII), de manera aislada se presenta lo relacionado con los programas de prevención y control de problemas y enfermedades de interés en salud pública. Señalo un potencial aislamiento porque no es claro cómo estos programas que se desarrollarán de forma vertical se implementarán en el contexto de los aspectos que señalan frente a determinantes sociales y demás aspectos administrativos y financieros desarrollados en el texto de la reforma.
- Falta de continuidad o visión de corto plazo en políticas y planes
- Resulta llamativo y preocupante que en el articulado de la reforma no se haga una mención explícita al Plan Decenal de Salud Pública (PDSP) establecido en la Ley 1438 de 2011. La obligación legal de formular, implementar y evaluar este plan es, sin duda, uno de los principales avances en materia de salud pública en el país. Su continuidad y fortalecimiento deberían ser un elemento central de esta propuesta de reforma. Al mismo tiempo, preocupa que se señale la formulación de un plan de salud cada cuatro años, pues esto puede plantear un claro conflicto entre instrumentos de política y que se pierda el sentido de una planeación de mediano plazo, que es más coherente con el desarrollo de acciones que lleven a alcanzar resultados en salud pública.
No es claro, por tanto, cómo se articulará el PDSP con el plan de salud que se propone formular cada 4 años, con una visión de Gobierno y no de política pública de mediano plazo.
- El enfoque de determinantes sociales de la salud, que juega un papel protagónico en esta propuesta reforma, ya hace parte del Plan Nacional de Salud Pública vigente, pero no es claro el nivel de avance que en su implementación haya tenido este plan en lo que va de este Gobierno. Por lo tanto, no es del todo coherente la preponderancia que se le quiere dar a estos determinantes en la medida que no se han usado los instrumentos e instancias que hoy existen para su abordaje. A nivel territorial, sería útil considerar si espacios intersectoriales ya existentes podrían cumplir con lo esperado para esta comisión en estos niveles de gobierno.
- Similar a lo que ocurre con el plan de salud que se propone en la reforma, la Política Nacional de Ciencia, Tecnología e Innovación en Salud se formulará en cada periodo de gobierno (artículo 122), con lo cual no se logra alcanzar una visión de mediano plazo en un asunto que debe pensarse de forma más estratégica para mayor tiempo. De este artículo se resalta que los recursos del Fondo de Investigación en Salud se empleen para proyectos de investigación, tecnología en salud pública. Es fundamental poder establecer, de manera adecuada, los mecanismos de priorización, monitoreo y evaluación que se adopten para dar cuenta de los recursos y decisiones que se tomen en el marco de esta política. En lo descrito en el texto, el alcance que se da a algunos de estos aspectos queda reducido de manera casi exclusiva a un informe anual.
- La Política de Formación y Educación Superior en Salud también se propone para un periodo de cuatro años (artículo 126) y no aborda lo relacionado con la formación en salud pública y se concentra de forma exclusiva en las áreas médicas. En este sentido, se cuestiona la importancia que en realidad se quiera dar a la salud pública en la medida que no se aborda la formación de talento humano en este campo, lo cual es un prerrequisito para cumplir con diversos aspectos señalados en esta propuesta de reforma. Similar a lo indicado en los puntos previos, la formulación de esta política cada cuatro años desconoce la necesidad de una perspectiva de mayor plazo para atender las necesidades y retos en formación de recurso humano en salud, que como en este caso particular se requeriría para atender los asuntos y problemas en salud pública.
- Poca claridad en la asignación o desarrollo de ciertas competencias y propósitos
- Hoy ya existe una instancia similar a la señalada en el texto de la reforma, la Comisión Intersectorial de Salud Pública, creada por la Ley 1438 de 2011 y reglamentada por el decreto 859 de 2014. Aunque la actual comisión no es presidida por el presidente de la República tiene funciones muy cercanas a lo que se pretende en la reforma. Lo que resulta altamente criticable es que en lo que va del actual Gobierno no es claro el papel que ha asumido la comisión existente y tampoco la necesidad de una ley para cambiar la conformación y estatus de esta instancia. Un decreto presidencial seguramente hubiera sido suficiente y en estos seis meses de Gobierno debería haber avances del trabajo de la instancia existente, incluyendo sus aportes a la definición del Plan Nacional de Desarrollo.
- Es necesario establecer cuál es nivel de coordinación entre instancias que se establecen en la propuesta de reforma con el fin de evitar conflictos o vacíos en lo que tiene que ver con la salud pública. En especial, la reglamentación debería permitir establecer el nivel de coordinación que habría entre la comisión arriba mencionada y el Consejo Nacional de Salud que se propone crear con la reforma.
- En términos de competencias es necesario establecer con precisión el papel del Instituto Nacional de Salud en cuanto responsable de aportar la información epidemiológica departamental y establecer la función que asumiría en esta misma materia la actual Dirección de Epidemiología y Demografía del Ministerio de Salud y Protección Social. También se requiere precisar las funciones asignadas a esta comisión de determinantes sociales y las asignadas al Consejo Territorial de Salud. Como se señalé en el punto previo, esto es especialmente crítico en aquellas entidades territoriales con débil capacidad en salud pública y limitaciones para atender una arquitectura institucional que resulta más compleja que la existente requiere un fortalecimiento de las secretarías territoriales de salud como se denominan en el proyecto de reforma.
- Resulta ambiguo y preocupante el alcance del numeral 4 del artículo 151 del proyecto de reforma, en cuanto se le asignan competencias al presidente de la República para modificar y complementar normas en materia de salud pública. No es claro cuando se emplea el concepto de salud pública a qué se está haciendo referencia y esto es relevante porque hay en el proyecto de ley vacíos conceptuales en esta materia. A partir de esta falta de claridad, la asignación de esta competencia podría derivar en otorgar poderes para modificar una amplia normatividad, incluyendo normas sectoriales o de otros sectores con implicaciones en salud pública. Si bien, por ejemplo, el país está en mora de actualizar la normatividad relacionada con la Ley 9 de 1979 (Código Sanitario Nacional), normas de este tipo, que podrían ser modificadas en virtud de estas facultades, deberían ser sujeto de un amplio y adecuado debate en el Congreso y no por una acción exclusiva del Ejecutivo.
- Si bien el capítulo XV, hace mención general al régimen laboral de los trabajadores de la salud, se tendría la expectativa que en la práctica esto cobije de forma integral a los profesionales y demás trabajadores vinculados a la salud pública, toda vez que tradicionalmente esta normatividad no ha privilegiado los perfiles, características del trabajo y necesidades en este campo, orientándose a considerar estos aspectos en quienes están desde el campo de prestación de servicios de salud.
- Es necesario establecer la alienación de mecanismos como la recertificación de los trabajadores de la salud que plantea la reforma, con otros mecanismos que se han contemplado en la literatura y la experiencia de otros países, frente a mejorar las capacidades y desempeño en salud pública tales como la acreditación institucional.
- Recursos
- No resulta claro lo que se plantea en el numeral 10 del artículo 22 de la reforma en cuanto el flujo de recursos para las entidades territoriales. Actualmente, los recursos del Sistema General de Participaciones se han venido transfiriendo a estas entidades en doceavas partes −se envía dinero una vez al mes− y, por tanto, resulta necesario establecer si estos recursos que trata el artículo, y que se proponen distribuir vía ADRES, son los mismos o corresponden a asignaciones diferentes para cubrir acciones de promoción de la salud y prevención de la enfermedad.
- En cuanto a la asignación de recursos, según lo indicado en el artículo 34, una proporción de los recursos, no definida en el texto, se priorizará para entidades territoriales que presente peores indicadores con respecto al promedio nacional. Si bien aquí hay una intención en términos de cerrar inequidades en resultados de salud, vale la pena poner atención a establecer qué proporción de la asignación estará orientada por este criterio, proponer mecanismos que sirvan como incentivos para avanzar en el cierre de brechas y utilizar indicadores más complejos que den cuenta del mosaico epidemiológico o distribución compleja de indicadores de salud que hoy se evidencia en el país.
- Dada las confusiones y falta de precisión con relación a varios aspectos de la fuentes y usos de recursos, es fundamental precisar en dónde quedarían asignados los que corresponden a la salud pública. Una interpretación del artículo 30 hace suponer que estos estarían en la Cuenta de Atención Primaria Integral en Salud y, eventualmente, por lo que se señalan en el artículo 33 con relación a los fondos territoriales de salud. Esta confusión es muy grave y representa un retroceso y no el avance esperado en cuanto a determinar los recursos que desde el sector salud se asignan a las actividades de promoción de la salud y prevención de la enfermedad. En cuanto a lo que se señala en el artículo 30 sobre los usos, la visión resulta reduccionista al considerar que solamente al asignar recursos para estas actividades a través de las acciones de los equipos extramurales se logrará atender los fines esperados en promoción de la salud y prevención de la enfermedad. Aquí nuevamente se expresa un problema conceptual y operativo al considerar que la Atención Primaria en Salud, aún con lo relevante que es, es de por sí salud pública.
Esta falta de distinción de los recursos destinados a salud pública con respecto otros propósitos, como, por ejemplo, se evidencia en el artículo 37, implica un riesgo de un desfinanciamiento de la misma, en la medida que exista la tendencia a seguir priorizando las acciones de atención sobre las de promoción de la salud y prevención de la enfermedad a cargo del sector.
- En la proyección de fuentes de financiación por subcuenta no se evidencia un crecimiento relevante en la de salud pública, que incluyendo lo relacionado con la formación, es la que tiene menor asignación. Si bien en el país se requiere un análisis más juicios de la relación de recursos financieros asignados a salud pública y resultados en indicadores en este campo, la literatura sobre este tema sí ha mostrado que existe una importante asociación en cuanto a que mayor inversión de recursos mejores resultados en diversos indicadores de salud a nivel poblacional.
Para concluir, es importante señalar que una reforma al sistema de salud colombiano es necesaria y que en esta la salud pública debe ocupar un lugar preponderante para superar las brechas acumuladas en los últimos 30 años. Sin embargo, una reforma de este tipo debería ser capaz de:
- Soportarse en las experiencias y resultados acumulados en estos años. Esto implica una valoración de logros y fracasos en resultados, desarrollos institucionales, consolidación de talento humano e instrumentos de política pública.
- Tener una conversación amplia con todos los sectores involucrados e interesados en la salud pública. Solamente de esta forma es posible lograr los consensos que se requieren para que la salud pública sea un componente esencial del sistema de salud colombiano.
- Apropiar, de manera adecuada, marcos conceptuales y evidencia sólida y rigurosa que permita establecer prioridades, identificar inequidades y focalizar la acción en salud pública.
Una pregunta central de cierre es: ¿qué de lo que se necesita desarrollar o consolidar en salud pública en el sistema de salud colombiano requiere de una reforma que implique un trámite legislativo y qué se podría hacer mediante otros instrumentos de política o a través de una adecuada implementación o evaluación de lo existente?
Algunos de los puntos señalados a partir de esta revisión han sido previamente abordados en dos documentos que podrían contribuir al debate sobre el papel de la salud pública en la reforma al sistema de salud:
