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      ¿Qué hacer mientras se realiza la reforma estructural al sistema de salud?
03/10/2022

Oscar Bernal, MD, PhD. Profesor Escuela de Gobierno Universidad de los Andes.

Septiembre 30 2020

Quienes hemos analizado, vivido y sufrido el sistema de salud colombiano, sabemos que los procesos de reformas son complejos y toman tiempo. Por esta razón, quisiera resumir algunos compromisos ya adquiridos hace más de una década, en los cuales se puede ir avanzando y que se convierten en deudas históricas con los usuarios del sistema.

Esta lista comienza con varios compromisos de la ley 1438 del 2011, la cual tiene como objeto el fortalecimiento del Sistema General de Seguridad Social en Salud, a través de un modelo de prestación del servicio público en salud, en el marco de la estrategia de Atención Primaria en Salud (APS).

Con respecto a la estrategia de APS el país cuenta con excelentes experiencias en espacios urbanos y rurales, de fortalecimiento de la capacidad resolutiva del primer nivel de atención, de trabajo intersectorial y de participación social, comunitaria y ciudadana. Sin embargo, estas experiencias se desarrollan en proyectos piloto, con poca continuidad y no se han escalado, para contar con una política de APS y sobre todo con un plan de implementación nacional.

Las redes integradas de servicios de salud son un componente clave de la APS y favorecen una atención integral y centrada en la persona. Estas Redes fueron definidas en la misma ley como un conjunto de organizaciones o redes que prestan servicios o hacen acuerdos para prestar servicios de salud individuales y/o colectivos, más eficientes, equitativos, integrales, continuos a una población definida, en un espacio poblacional determinado.

Podría enumerar mas de 100 ejemplos de redes que se han conformado en diferentes regiones del país, especialmente para el manejo de enfermedades de alto costo, la atención a asegurados o en departamentos específicos. Sin embargo, la atención a los usuarios sigue estando fragmentada y no contamos con alguien con nombre propio que esté atento a nuestras necesidades en salud.

Lo que reclaman los usuarios es que los atiendan a tiempo y bien. Para lograr esta atención de calidad es necesario contar con una adecuada puerta de entrada al sistema y un fortalecimiento de la capacidad resolutiva del nivel primario de atención. Sin embargo, todavía no se ha diseñado una política de fortalecimiento de los servicios de baja complejidad como se había prometido en la Ley 1438.

La formación del talento humano debe adaptarse a la estrategia de APS, incluyendo las competencias que deben tener los médicos de cabecera que cada usuario necesita. El otro elemento clave, son las condiciones laborales. En la misma ley 1438 se estipula que el personal misional permanente de las Instituciones públicas Prestadoras de Salud no podrá estar vinculado bajo ninguna modalidad que afecte sus derechos constitucionales, legales y prestacionales.

La APS no se reduce al primer nivel de atención o de baja complejidad, sino que requiere redes integrales que también involucran hospitales. La descentralización de servicios especializados, un adecuado sistema de referencia y contra referencia, así como un sistema de información interoperable entre todos los niveles de atención, hacen parte integral de la APS.

La gran diversidad del país ha exigido el desarrollo de un modelo que tenga en cuenta las diferencias regionales y esto se refleja en Modelo de Atención Integral Territorial (Maite), adoptado mediante la Ley 1955 del 2019, para operativizar los modelos especiales de atención desde lo local, con enfoque integral para el paciente y diferencial para las zonas rurales con población dispersa. Aquí también se pueden resaltar experiencias de departamentos como el Cauca, Guainía y Nariño entre otros, que han desarrollado iniciativas de APS en un contexto de gran diversidad étnica.

El tema que más debate ha generado en el sector es la eliminación o no de las EPSs. Mientras el país toma decisiones al respecto, las EPS hacen parte de los actores del actual sistema y se les debe exigir que cumplan con sus funciones de gestión del riesgo (en salud y financiero), cuenten con los márgenes de solvencia, la capacidad financiera, técnica y de calidad para operar de manera adecuada, como también lo estipulo la Ley 1438.

Un tema central al hablar de las administradoras de planes de beneficios es con cuánto dinero se están quedando y al decir la verdad, esto no es muy claro o transparente. Si confiamos en los informes financieros que las EPS entregan a la Supersalud, la mayoría dan perdidas. Si escuchamos la percepción del ciudadano de a pie, es que las EPS se están enriqueciendo a costa de los impuestos que pagamos cada uno de nosotros.

La razón por la que no es claro lo que ocurre con los dineros del sector salud, es que su recaudo y administración pasa por muchas manos. En el 2012, un equipo de profesores de la Universidad de los Andes propuso que el recaudo se centralizara en un solo organismo, así como su administración. Esto ya viene ocurriendo con los recursos del régimen subsidiado que hoy representan la mitad de los dineros del sistema de salud y podría también hacerse con el régimen contributivo.

Es importante resaltar que la mayoría de las EPS declaran ser entidades sin ánimo de lucro, pero la pregunta clave es cuánto dinero del que reciben se esta utilizando para atender las necesidades de sus usuarios. De nuevo en la ley 1438 se estipulo que las EPS no podrían dedicar más del 10% de la Unidad de Pago por Capitación a sus gastos administrativos.

Acciones inmediatas y concretas pueden reducir esta sensación de incertidumbre que reina en el sector salud. Una crisis es el peor contexto para realizar un debate amplio sobre la reforma en salud que necesitamos todos/as y cada uno de los habitantes de este país.

Reforma al sector salud

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